20 MINUTES 🔵 Comment l’Assurance maladie contrôle les arrêts de travail ? – Shango Media
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20 MINUTES 🔵 Comment l’Assurance maladie contrôle les arrêts de travail ?

Une hausse de 30 % des arrêts maladie en dix ans. Alors qu’on dénombrait 6,4 millions d’arrêts de travail en France en 2012, leur nombre a grimpé jusqu’à 8,8 millions en 2022. Une croissance qui n’est « pas soutenable Â» au regard du budget de la Sécurité sociale, a averti dimanche le ministre de la Santé, Aurélien Rousseau. Les dépenses d’indemnités journalières se sont élevées à 13,5 milliards d’euros en 2022, sans compter les arrêts liés au Covid-19.

Selon l’Assurance maladie, « ni la croissance démographique, ni la hausse des salaires ne suffisent à expliquer complètement Â» cette augmentation. En sous-texte, les coupables sont les « fraudeurs Â» aux arrêts maladie. Alors pour maîtriser cette hausse, Aurélien Rousseau souhaite effectuer « plus de contrôles Â», afin de vérifier la véracité de la pathologie. Mais en quoi consistent exactement ces contrôles, et sont-ils fréquents ? 20 Minutes fait le point.

Visite surprise d’un agent enquêteur

Quand une personne est « arrêtée », son médecin lui remet un avis d’arrêt maladie. Sur cette feuille, quelques précisions figurent quant à sa possibilité de quitter le domicile. Première possibilité : une interdiction de sortir de chez elle en raison de son état de santé. Deuxième possibilité : une autorisation à quitter son logement mais une présence à domicile obligatoire de 9 heures à 11 heures et de 14 heures à 16 heures. Dernière possibilité : une autorisation à sortir en toute liberté, « pour raison médicale dûment justifiée Â». « Dans cet ultime cas, le médecin doit justifier sa décision sur l’avis d’arrêt de travail, destiné au service médical de la caisse primaire d’Assurance maladie Â», précise à 20 Minutes l’Assurance maladie.

Si les personnes souffrantes sont tenues de ne pas mettre le nez dehors à certains horaires, c’est en partie pour être soumises à des contrôles. Ces derniers peuvent être administratifs. Dans ce cas, un agent enquêteur agréé assermenté se rend par surprise au domicile de la personne indisposée pour vérifier sa présence en dehors des heures de sortie autorisées.

Convocation à un examen médical

Mais le contrôle peut aussi être d’ordre médical. Lorsque l’Assurance maladie ou l’employeur estime que l’arrêt de travail a de fortes chances de ne plus être médicalement justifié, le médecin-conseil convoque la personne arrêtée à un examen médical pour analyser son état de santé. Les salariés arrêtés ont tout intérêt à s’y soumettre car, en cas de refus, l’organisme de sécurité sociale pourra suspendre les indemnités journalières. « En 2022, 338.000 personnes ont fait l’objet d’un contrôle avec examen médical par un médecin-conseil Â», fait savoir l’Assurance maladie à 20 Minutes.

Mais les médecins ne sont pas les seuls à pouvoir effectuer ces contrôles. Les personnes arrêtées peuvent être convoquées par un infirmier du service médical ou un conseiller du service Assurance maladie (CSAM) à un rendez-vous téléphonique ou physique. En 2022, 433.000 assurés ont fait l’objet de ce type d’actions.

Des « motifs médicaux fréquents Â» ciblés

« Nous avons fait évoluer notre stratégie de ciblage au cours des derniers mois, explique à 20 Minutes l’Assurance maladie. Les contrôles menés par le service médical sont ciblés sur des situations ou des durées d’arrêt de travail comme une intervention chirurgicale pour telle ou telle indication, des arrêts de travail répétés ou une situation d’accident du travail. Â» L’organisme cible également les « motifs médicaux fréquents Â», comme les lombalgies, contrôlant les personnes arrêtées plus de 30 jours pour mal de dos. « Au-delà, les arrêts de travail sont rarement justifiés médicalement, en dehors de situations médicales particulières Â», considère l’institution.

Les médecins-conseils peuvent directement prendre contact avec les médecins prescripteurs quand ils estiment que les arrêts de travail ne sont plus justifiés ou que la situation de la personne arrêtée est complexe. Alors que près d’un Français sur deux (42 %) a été arrêté au moins une fois au cours de l’année 2022, l’Assurance maladie a contacté 5.000 praticiens en juin au motif qu’ils dépasseraient les taux de prescription habituels d’arrêt de travail. Pas de jaloux. Malades et médecins auront le même traitement.

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